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患者基本资料：

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职业：婚否：已婚未婚籍贯：

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病情描述

其
他
情
况

结婚：年婚次：近亲：是否

吸烟史：有无饮酒史：有无

配偶情况：

治
疗
情
况

近
期
用
药

药品、用量、方法：

其
他
情
况

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